Приложение №2 к Порядку отбора и контроля инвестиционных проектов, реализуемых на территории Республики Южная Осетия от 2022 г. №____
ЗАЯВКА
на участие в отборе Инвестиционных проектов (для юридических лиц)
Раздел 1: Информация о Исполнителе проекта
- Исполнитель проекта (Исполнитель проекта): ____________________________
___________________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации, ОГРН, ИНН)
- Адрес юридический/фактический: __________________________________________________________
- Наличие страницы в сети "Интернет" (адрес): _______________
- e-mail: ________________ Телефон:__________________
- Исполнитель проекта состоит на налоговом учете в Российской Федерации и (или) имеет филиал/ представительство/обособленное подразделение в Российской Федерации (ненужное зачеркнуть): ДА/НЕТ
- ИНН, адрес регистрации Исполнителя проекта и (или) его филиала/ представительства/обособленного подразделения в Российской Федерации[1]:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________
- Сведения об ответственных лицах Исполнителя проекта, имеющих право подписи финансовых документов:
(Должность, Ф.И.О., номер и дата выдачи паспорта, контактный телефон, при наличии гражданства Российской Федерации: номер и дата выдачи паспорта Российской Федерации)
__________________________
______________________________________________________________________________________________________________
- Участники/акционеры (с указанием доли владения):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, ИНН, ОГРН юр. лица, при наличии регистрации в Российской Федерации: ИНН, адрес регистрации, в т.ч.
филиала/представительства/обособленного подразделения в Российской Федерации/Ф.И.О., номер и дата выдачи паспорта физ. лица, при наличии гражданства Российской Федерации: номер и дата выдачи паспорта Российской Федерации)
- Бенефициарный владелец:
__________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., номер и дата выдачи паспорта физ. лица, при наличии гражданства Российской Федерации: номер и дата выдачи паспорта Российской Федерации)
- Инициатор проекта (отметить нужное):
□ совпадает с бенефициарным владельцем, указанным в п.9
□ иное лицо: _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., номер и дата выдачи паспорта физ. лица, при наличии гражданства Российской Федерации: номер и дата выдачи паспорта
Российской Федерации)
- Основные виды деятельности (в т.ч. лицензируемые с указанием номера, даты и срока действия лицензии)_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
- Сведения об открытых банковских счетах Исполнителя проекта:___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(наименование банка, номер расчетного счета)
- Размер уставного (складочного) капитала (тыс. руб.): _________________
- Выручка за год, предшествующий году обращения с заявкой на участие в отборе (тыс. руб.)[2]:
___________________________________________
- Численность работающих (чел.)__________________
- Месячный фонд заработной платы (тыс. руб.) _______________________
- Совокупный объем налоговых выплат в бюджеты бюджетной системы Республики (тыс. руб.) за год, предшествующий году обращения с заявкой на участие в отборе (тыс. руб.)[3]:
______________________________________________________________________________________________________
- Кредиты и займы: ___________________________________________________________________
(Кредитов/займодавец, сумма кредита/займа, срок, процентная ставка, текущая задолженность, обеспечение, (при наличии) размер и длительность просроченной задолженности)
- Наличие у Инициатора проекта действующего бизнеса (ненужное зачеркнуть): ДА/НЕТ
- Наименование, ИНН, ОГРН организации4: ___________________________________________
- Основные виды деятельности[4]: _____________________________________________________
- Выручка за год (тыс. руб.)[5]: _______
- Чистая прибыль за год (тыс. руб.)[6]:________________
Раздел 2: Информация об Инвестиционном проекте
- Название:__________________________________
- Место реализации (адрес): ___________
- Общая сумма инвестиций (тыс. руб.):_____________________________________________________
- Доля участия собственными средствами в реализации Инвестиционного проекта (в тыс. руб. и в %): ____________________________________________________________________________________________
- Доля привлеченных заемных средств для реализации Инвестиционного проекта (в тыс. руб. и в %): ___________________________________________________________________________________________
- Источники получения прибыли по Инвестиционному проекту (указать за счет реализации какой продукции/услуг) ______________________________________________________________________
- Сроки: - окупаемости (РВР): ____________________________________________________________
- Инвестиционного Займа: ________________________________________________________________
- инвестиционной фазы: _____________________________________________________________________
- Штатная численность персонала/размер ежемесячного фонда оплаты труда (тыс. руб.):
_____________________________________________________________________________________________
- Размер ежегодных налоговых отчислений в бюджет Республики (тыс. руб.): ___________
- Финансовые показатели Инвестиционного проекта:
- чистая приведенная стоимость (NPV) (тыс. руб.): _________________________
- внутренняя норма доходности (IRR) (%): __________________________
- на погашение Займа направляется не менее 90% свободного денежного потока,
- Недвижимое имущество, участвующее в Инвестиционном проекте (при наличии):
______________________________________________________________________________________________
(наименование, площадь, собственность/аренда/бессрочное пользование, категория земель и вид разрешенного использования)
- Дополнительное недвижимое имущество, выступающее обеспечением по Договору займа (при наличии):
______________________________________________________________________________________________
(наименование, площадь, собственность/аренда/бессрочное пользование, категория земель и вид разрешенного использования)
- Размер собственных средств, вложенных в Инвестиционный проект на дату подачи Заявки (в тыс. руб. и в %): ___________________________________________________________________________
- Объекты инфраструктуры к строительству/реконструкции при реализации Инвестиционного проекта: _____________________________________________________________________________________________
Раздел 3: Гарантии и заверения Исполнителя проекта
Настоящим Исполнитель проекта подтверждает, что на дату подачи заявки (ненужное зачеркнуть):
- Исполнитель проекта и (или) его участники в Республике и в Российской Федерации не имеют просроченной (неурегулированной) задолженности по налогам, сборам и иным платежам в бюджеты бюджетной системы Республики и Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды и государственные организации, оказывающие коммунальные услуги. ДА/НЕТ
- Исполнитель проекта и (или) его участники не имеют просроченной задолженности по заработной плате перед персоналом в Республике и в Российской Федерации. ДА/НЕТ
- Исполнитель проекта и (или) его участники в Республике и Российской Федерации не имеют просроченной (неурегулированной) задолженности по кредитам и займам. ДА/НЕТ
- Исполнитель проекта и (или) его участники в Республике и Российской Федерации не находятся в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничены иным образом в правовом отношении действующим законодательством Республики и Российской Федерации. ДА/НЕТ
- В отношении Исполнителя проекта и (или) его участников не возбуждено какого-либо судебного, третейского или административного разбирательства, а также не проводится следственных действий в Республике и Российской Федерации. ДА/НЕТ
- В отношении Исполнителя проекта и (или) его участников отсутствуют вступившие в силу решений о судебных взысканиях задолженности / факты списания задолженности как нереальной к взысканию в Республике и Российской Федерации. ДА/НЕТ
- У Исполнителя проекта имеются действующие разрешения (лицензии), на основании которого осуществляется основная хозяйственная (профилирующая) деятельность (если Исполнитель проекта осуществляет текущую деятельность, подлежащую лицензированию). ДА/НЕТ
- В отношении Инициатора проекта, единоличного исполнительного органа - физического лица Исполнителя проекта, участника-физического лица, бенефициарного владельца Исполнителя проекта - физического лица факта возбуждения уголовного дела, по которому указанные лица привлечены в качестве подозреваемых/обвиняемых (находящегося в производстве, переданного в прокуратуру или суд, приостановленного в соответствии с требованиями УПК Республики/Российской Федерации), непогашенной или неснятой судимости в Республике и Российской Федерации. ДА/НЕТ
- На Имущество Инвестиционного проекта не наложен арест, он не является предметом судебных разбирательств и не обременен иными ограничениями в Республике и в Российской Федерации, препятствующими реализации
Инвестиционного проекта в случае получения Льготного финансирования. ДА/НЕТ
- Наличие у Исполнителя проекта и (или) Инициатора проекта, и (или) Бенефициарного владельца собственных средств и (или) наличие подтвержденных произведенных вложений собственных средств в Инвестиционный проект, в совокупном размере 10-25% от стоимости Инвестиционного проекта. ДА/НЕТ Настоящим Исполнитель проекта подтверждает, что при положительном решении об отборе Инвестиционного проекта, готов предоставить следующее обеспечение по Договору займа (ненужное зачеркнуть):
- поручительство Инициатора проекта, ДА/НЕТ
- поручительство собственников долей/акций Исполнителя проекта, ДА/НЕТ
- при наличии у Инициатора проекта действующего бизнеса: поручительство от данного бизнеса и залог его активов, ДА/НЕТ
- залог долей/акций Исполнителя проекта, ДА/НЕТ
- залог Имущества Инвестиционного проекта. ДА/НЕТ
- Исполнитель проекта состоит на налоговом учете в Российской Федерации и (или) имеет филиал/представительство/ обособленное подразделение в Российской Федерации. ДА/НЕТ.
- Участник-юридическое лицо Исполнителя проекта состоит на налоговом учете в РФ и (или) имеет филиал/ представительство/обособленное подразделение в Российской Федерации. ДА/НЕТ.
- Инициатор проекта имеет гражданство Российской Федерации. ДА/НЕТ
- Участник-физическое лицо Исполнителя проекта имеет гражданство Российской Федерации. ДА/НЕТ
- Единоличный исполнительный орган-физическое лицо Исполнителя проекта имеет гражданство Российской Федерации. ДА/НЕТ
- Бенефициарный владелец Исполнителя проекта имеет гражданство Российской Федерации. ДА/НЕТ
Настоящим Исполнитель проекта ____________________________ (наименование организации) дает согласие на проверку указанных в настоящей Заявке сведений, а также достоверности информации, содержащейся в иных документах, которые предоставлены или будут предоставлены в будущем. Предоставление заведомо ложной и/или недостоверной информации является достаточным основанием для отказа в рассмотрении Заявки.
Дата составления: «___»_____________________202_г.
____________________/____________________/
Подпись Расшифровка подписи.
МП
[1] Заполняется при положительном ответе на п.5
[2] При отсутствии у Заказчика проекта выручки в году, предшествующему году обращения с заявкой на участие в отборе, указывается выручка за последний завершенный квартал с обязательным указанием периода.
[3] При отсутствии у Заказчика проекта выплат в бюджет в году, предшествующему году обращения с заявкой на участие в отборе, указываются выплаты в бюджет за последний завершенный квартал с обязательным указанием периода. 4 Заполняется при положительном ответе на п.19
[4] Заполняется при положительном ответе на п. 19
[5] Заполняется при положительном ответе на п. 19
[6] Заполняется при положительном ответе на п. 19